O exame de Eletroneuromiografia (ENMG) é um dos testes neurofisiológicos mais importantes no diagnósticos das chamadas doença do sistema nervoso periférico (que inclui doenças do neurônio motor inferior, radiculopatias, plexopatias, neuropatias, doenças da junção neuromuscular e miopatias). Trata-se de um exame complementar realizado por um médico especialista (usualmente um neurologista com formação complementar em neurofisiologia). O exame é solicitado pelo médico assistente do paciente após uma consulta médica com seu médico assistente. Os médicos ortopedistas, neurologistas, neurocirurgiões e reumatologistas são aqueles que mais indicam este exame aos seus paciente na prática clínica. Isso porque a maioria das patologias avaliadas pela ENMG faz parte do dia-a-dia dessas especialidades, como por exemplo:
-ortopedia/neurocirurgia: problemas do nervo ciático, problemas nas raízes dos nervos da coluna (radiculopatias), plexopatias traumáticas, síndrome do tunel do carpo, neuropatias traumáticas, síndrome cubital, síndrome do túnel do tarso.
-neurologia: polineuropatias periféricas, miopatias, miastenia gravis, doença do neurônio motor, etc.
-reumatologia: polineuropatias periféricas inflamatórias, miopatias inflamatórias, neuropatias focais compressivas, etc.
ETAPAS DO EXAME
A ENMG se divide em 02 etapas distintas e complementares: estudo de condução nervosa (ECN- eletroneurografia) e estudo da atividade muscular com eletrodo de agulha (eletromiografia-EMG).
A primeira etapa do exame, o ECN é a mais demorada e detalhada (ocupa cerca de 90% do tempo total do exame) e se baseia em estímulos elétricos intermitentes nos nervos periféricos dos membros. Esses estímulos não geram nenhum tipo de problema ao paciente, são seguros e inofensivos. No geral, esses estímulos são bem tolerados pelos doentes. Mesmo que, no início, pareçam desconfortáveis em algumas pessoas, no decorrer do exame, eles se tornam bem aceitáveis nesses indivíduos. Esses estímulos são captados através de eletrodos de captação nos músculos (nervos motores) ou em áreas cutâneas sensitivas (nervos sensitivos), gerando potenciais evocados motores ou sensitivos. Esses potenciais são processados pelo aparelho de ENMG e transformados em respostas através de ondas, que por sua vez serão avaliadas num computador pelo médico eletroneuromiografista durante (e após) o exame. As principais variáveis analisadas são as amplitudes dos potenciais evocados e as latências distais e proximais (de onde se calculam as velocidade de condução). Além da condução nervosa sensitiva e motora dos nervos principais, ainda se estudam outros parâmetros na 1a parte do exame: estudo de ondas F, estudo do reflexo H, estudo da reatividade autonômica simpática cutânea e outros testes especiais a depender da necessidade, como reflexo do piscamento ou prova de estimulação repetitiva.
A 2a etapa do exame é a chamada eletromiografia (EMG) onde é estudada uma amostra de músculos previamente selecionada, variável caso a caso, a depender das hipóteses diagnósticas iniciais. Nessa fase, é inserido um eletrodo de agulha especial no músculo do paciente, e assim sucessivamente, até serem atingidos os objetivos dessa etapa. São estudadas: a atividade de repouso ( com paciente relaxado) e a resposta muscular durante a contração voluntária (paciente realiza contração do músculo examinado)- o chamado padrão de recrutamento motor. No geral, em pacientes com limiar normal para dor, no geral, essa etapa do exame é bem tolerada por todos os pacientes; muito embora em alguns doentes (notadamente naqueles com dor crônica não tratada) essa etapa possa gerar um desconforto maior. Há de se lembrar também que, embora seja utilizado um eletrodo de agulha, este não injeta nada ou dá nenhum estímulo no paciente; apenas capta informações de natureza elétrica para o aparelho.
A avaliação conjunta das 2 etapas do exame vai permitir ao médico eletroneuromiografista chegar às conclusões necessárias a depender de cada caso:
- exame normal
- exame anormal
- diagnóstico topográfico (localizatório)
- diagnóstico nosológico (nome da doença)
- grau lesional, padrão lesional (desmielizante, axonal,etc)
- distribuição da patologia (membros inferiores, membros superiores, etc)
- auxílio no direcionamento para o diagnóstico etiológico
- estimativa eletrofisiológica de prognóstico
Vale a lembrança que o exame de ENMG pela sua importância, sensibilidade e especificidade normalmente é indicado para casos em que este é primordial na condução clínica/cirúrgica da patologia do paciente. Por isso a necessidade de uma boa interação médico-paciente, conhecimento do doente da necessidade do exame, interesse do paciente em colaborar para a realização de um exame bem feito, completo e acurado; não obstante os aspectos técnicos e formação do médico neurofisiologista. A junção do exame de ENMG com outros exames complementares caso a caso costuma definir o diagnóstico do doente, obviamente após uma consulta inicial bem realizada.
EXAME EXAMINADOR DEPENDENTE
O exame de ENMG é tido como exame "examinador-dependente": o que indica que o mesmo pode ser realizado de forma distinta e ter inclusive resultados diferentes a depender do médico que o realiza e o local onde foi feito; sendo portanto o ideal realizar o procedimento com um especialista da confiança do seu médico assistente e no local indicado por ele; pois dessa forma, o procedimento tenderá a ser mais útil ao médico assistente em questão. Portanto, há uma rotina básica de avaliação eletrofisiológica da condução nervosa em todos os pacientes, porém, em cada caso, esses estudos podem ser ampliados, a fim de melhor a acurácia do método.
Como exemplos dessa variação inter-examinador, temos numa suspeita de síndrome do túnel do carpo, por exemplo: ao invés de somente avaliar a condução nervosa sensitiva do nervo mediano para o II dedo (rotina), realiza-se a avaliação extra da condução sensitiva comparativa do I dedo para os nervos mediano e radial superficial, do IV dedo para os nervos mediano e ulnar e o estudo da condução mista palma-punho para os nervos mediano (no túnel do carpo) e ulnar ( no canal de Guyon). Isso visa a aumentar a sensibilidade do método diagnóstico da doença em questão (síndrome do túnel do carpo). Na suspeita de uma radiculopatia cervical, por exemplo, introduzir o estudo extra de reflexo H de membros superiores e ampliar o estudo EMG para pelo menos dois músculos com inervação comum de cada raiz suspeita (C-5, C-6, C-7) além da musculatura paravertebral cervical costuma aumentar a sensibilidade do exame. Em pacientes com dores nos pés a esclarecer, podemos ampliar o estudo ENMG avaliando os ramos motores plantar medial, Baxter e lateral distal dos nervos tibiais, a condução mista dos ramos plantares laterais e mediais, além da reatividade autonomica simpática cutânea na planta dos pés.
Outro cuidado que temos de rotina é a necessidade de aquecimento das extremidades para a realização da condução nervosa; já que é amplamente reconhecido que as extremidades frias (abaixo de 30oC) induzem alterações significativas na condução nervosa, notadamente na condução nervosa sensitiva (prolongando latências, aumentando as durações e diminuindo velocidades).
CRONOGRAMA E CUIDADOS
1)paciente passa em consulta médica com seu médico especialista
2) é feita a solicitação do exame de ENMG pelo médico assistente, explicando a indicação/necessidade do exame, quais partes do corpo serão examinadas e para qual médico de confiança ele irá indicar
3)agendamento do exame com a secretária do médico neurofisiologista- sempre que possível enviar cópia do pedido médico
4)pré-exame: não é necessário jejum, alimentação deve ser normal; evitar ingerir café no dia do exame e não passar cremes ou hidrantes no corpo
6)chegar com 10 minutos de antecedência ao horário agendado
7) levar exames de sangue, exames de neuroimagem ou ENMG por ventura realizados previamente
8) ao ser atendido pelo médico neurofisiologista na hora do exame, este irá lhe explicar suncitamente o procedimento
9) realização do exame neurofisiológico em si
10) paciente é orientado sobre os achados do seu exame, ao final dele
11) paciente é avisado quando será liberado o laudo escrito- em geral, até 3 dias úteis
12 ) paciente recebe o exame e leva ao seu médico assistente
COMPLICAÇÕES DO EXAME
O exame em si é isento maiores riscos ao paciente, porém pode haver leve dor ou formação de pequenos hematomas nos locais das picadas, notadamente em indivíduos que usam anticoagulantes (Marevan, etc) ou agentes antiplaquetários (Aspirina, Clopidogrel). Vale ressaltar que essas medicações não contra-indicam o procedimento.
Pacientes com marca-passo também podem realizar normalmente o exame, muito embora sejam evitados estímulos na região da fossa supraclavicular nesses doentes. Ocorrências mais graves, embora incomuns, podem ocorrer em procedimentos não usuais como avaliação EMG com agulha do músculo diafragma; esta avaliação no entanto é somente realizado por este examinador em ambiente hospitalar e de preferência sob avaliação ultrasssonográfica concomitante.
TESTES NEUROFISIOLÓGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA DWO
-avaliação ENMG de membros superiores
-avaliação ENMG de membros inferiores
-avaliação ENMG de 4 membros completa
-avaliação ENMG de face
-Prova de estimulação repetitiva
-Avaliação de distúrbios do movimento (tremor, distonia, etc)
-Avaliação autonômica- SSR e Estudo do intervalo RR
-Avaliação de jitter com agulha concêntrica (pesquisa de síndrome
-Condução nervosa de nervo frênico
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS NOSOLÓGICOS OBTIDOS PELO EXAME DE ENMG NA PRÁTICA CLÍNICA
-miopatia (com suas características secundárias que auxiliam o médico na complementação diagnóstica etiológica)
-polineuropatia periférica crônica (com suas características secundárias que auxiliam o médico na complementação diagnóstica etiológica)
-polineuropatia periférica aguda (confirmação diagnóstica, definição de subtipo e auxílio prognóstico)
-miastenia gravis (confirmação diagnóstica, classificação em generalizada, ocular,etc)
-doença do neuronio motor (por exemplo: esclerose lateral amiotrófica)
-radiculopatia cervical ou lombossacral (com suas características eletrofisiológicas secundárias que possibilitam o médico assistente na definição de conduta)
-mononeuropatias focais- síndrome do túnel do tarso, síndrome do canal de Guyon, neuropatia ulnar no cotovelo, neuropatia de nervo radial -sulco espiral ou interósseo posterior, neuropatia de fibular comum, neuropatia ciático, neuropatia de ciático com síndrome piriforme, síndrome do túnel do tarso, síndrome de Baxter)- com suas respectivas classificações de gravidade (discreta, leve, moderada, acentuada e grave)
-plexopatia braquial traumática (com suas características eletrofisiológicas secundárias que auxiliam o médico na definição terapêutica) ou idiopática (síndrome de Parsonage Tuner)
-plexopatia lombossacral- amiotrofia diabética
-neuropatia traumática (com suas características eletrofisiológicas secundárias e classificação de grau lesional- neuropraxia, axonotmese, neurotmese e que auxiliam o médico assistente na definição terapêutica)
PRINCIPAIS AUXÍLIOS DO EXAME DE ENMG EM SITUAÇÕES DE ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS NA PRÁTICA CLÍNICA
1) NEUROPATIAS FOCAIS & RADICULOPATIAS
-avaliar presença eventual de double crash (radiculopatia lombossacral com polineuropatia periférica/ síndrome do túnel do carpo com radiculopatia cervical)
-diferenciar em paciente com síndrome dolorosa nos pés: síndrome do túnel do tarso e síndrome Baxter de polineuropatia periférica sensitiva distal/neuropatia de fibras finas
-diferenciar neuropatia ulnar (punho ou cotovelo) de plexopatia braquial inferior ou radiculopatia cervical baixa
-diferenciar síndrome de desfiladeiro torácico de radiculopatia cervical baixa ou neuropatia ulnar
-diferenciar síndrome do piriforme neurogênica verdadeira de radiculopatia lombossacral proximal sintomática
-diferenciar neuropatia de fibular, de lesão de ciático/plexopatia lombossacral ou radiculopatia lombossacral em paciente com pé caído
-classificar as neuropatias traumáticas (neuropraxia, axonotmese e neurotmese) com impacto direto na definição terapêutica
-classificar eletrofisiologicamente a síndrome do túnel do carpo (discreta, leve, moderada, acentuada e grave), com impacto direto na definição terapêutica
-diferenciar síndrome do túnel do carpo de síndrome do pronador (impacto no tratamento)
-avaliar nível radicular em atividade lesional em pacientes com neuroimagem e ou clínica duvidosas
-avaliar neuropatias dolorosas focais em pacientes com síndromes dolorosas generalizadas ( fibromialgia)
2) POLINEUROPATIAS & DOR NEUROPÁTICA
-caracterização eletrofisiológica de polineuropatia periférica e direcionamento propedêutico e etiológico ao classificar as neuropatias em primariamente axonais, desmielinizantes, predomínio sensitivo, predomínio motor, multifocal, simetrica, comprimento dependente etc
-auxiliar na distinção de neuropatias adquiridas de neuropatias genéticas hereditárias
-diferenciar mononeuropatia múltipla de polineuropatia periférica, além de classificar aquelas em axonais ou desmielinizantes (auxilio na definição etiológica)
-avaliar presença ou não de comprometimento proximal em polineuropatias periféricas- polirradiculoneuropatias/plexorradiculoneuropatias
-diferenciar síndromes sensitivas centrais (exame normal) de periféricas (exame anormal)
-avaliar a presença de disfunção autonômica sudomotora ou cardiovagal associadas ou não a polineuropatias periféricas
-diferenciar neuropatias periféricas com acometimento de fibras grossas daquelas de acometimento exclusivo de fibras finas amielinizadas
3) MIOPATIAS & SÍNDROMES MIASTÊNICAS
-diferenciar miopatia de miastenia gravis (nas suas formas pseudomiopáticas) e síndrome de Eaton Lambert
-diferenciar miopatia em atividade lesional de miopatia crônica tratada (estabilizada) ou por corticóide
-diferenciar miopatia crônica de doença do neurônio motor crônica sem fasciculação clínica
-avaliar presença de MG ocular em pacientes soronegativos e com prova de estimulação repetitiva normal
-auxiliar na diferenciação entre MG ocular, miastenia congênita e miopatia mitocondrial (necessidade de estudo de jitter)
4)DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
-encontrar achados EMG subclínicos que ajudem a fechar critérios para esclerose lateral amiotrófica (ELA) definida
-diferenciar neuropatia motora multifocal com bloqueio de condução de ELA
-avaliação de suspeita de formas atípicas de ELA (e excluir diagnósticos diferenciais)- forma respiratória, forma bulbar, forma de início piramidal, forma flail arm ou flail leg ou Patrikios
-diferenciar pacientes com insuficiência respiratória de origem neuromuscular neurogênica de miopática
-auxiliar na diferenciação de doença do neurônio motor de sindromes de hiperexcitabilidade de membrana
5)DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO
-avaliar presença de distonia em concomitância de tremor, além de caracterizar eletrofisiologicamente ambos
-mapear músculos em gravidade para melhor aplicação de toxina botulínica em casos de distonia
6)PARALISIA DE BELL
-estimar grau lesional em paralisia de Bell antes da 3a semana, que possa auxiliar em eventual intervenção cirúrgica precoce (casos graves)
-avaliar presença de sincinesias ou sinreflexias em pacientes com sequela de paralisia facial para tratamento com toxina botulínica
-avaliar prognóstico em casos de neuropatia facial traumática -impacto na conduta terapêutica.
Dr. Cleonisio Leite Rodrigues - CRM 110.035
Neurofisiologia Clínica Eletroneuromiografia
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará
Residência Médica em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP)
Especialização em Eletroneuromiografia pela FM-USP
Doutor pela Neurologia da FM-USP
Membro Titular e título de especialista pela Academia Brasileira de Neurologia- RQE 4423
Membro Titular e título de especialista pela Soc. Bras. de Neurofisiologia Clínica